Czy wiecie, że popularne „skręcenie kostki” to prawie 25% wszystkich urazów narządu ruchu zgłaszanych na SOR-ach i nawet połowa kontuzji diagnozowanych u sportowców? Ma też najwyższy wskaźnik ponownych urazów spośród wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych kończyn dolnych. A może i Wy jesteście w tych 70% osób, które doznało skręcenia stawu skokowego co najmniej raz w życiu? Jak zatem radzić sobie z tą kontuzją, jakie leczenie należy podjąć? Oraz – czy można uniknąć komplikacji i niestabilności stawu? Pochylę się nad tym uwzględniając swoje doświadczenie zawodowe i aktualne wiadomości ze świata nauki.
Skręcenie stawu skokowego to jedna z najczęstszych kontuzji sportowych, „sprawiedliwie” dotykająca różnych dyscyplin. Faktem jest, że dość powszechnie występuje ona także u biegaczy, szczególnie tych biegających w terenie – a najłatwiej o niego podczas popularnych „crossów” i zbiegów.
Do kontuzji dochodzi najczęściej w mechanizmie inwersji stopy, to znaczy „skręcenia stopy do środka” z następowym uszkodzeniem struktur więzadłowych od strony kostki bocznej.
Odwrotny mechanizm – ewersji stopy z uszkodzeniem więzadłowych od strony przyśrodkowej -zdarza się zdecydowanie rzadziej.
Skręcenie stawu skokowego to kontuzja o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym, wynikającym ze stopnia i rozległości obrażeń. Może to być uraz, który po kilku dniach odpoczynku pozwala na powrót do normalnych aktywności lub wręcz odwrotnie, może być przyczyną wielomiesięcznego leczenia i rozbratu z treningiem. Czasami wystarczy opaska elastyczna, innym razem niezbędne i jak najbardziej uzasadnione jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym.
Od czego zależy rozległość urazu?
Większość z Was pamięta z fizyki, że siła zależy od szybkości i masy. Siła uszkadzająca ma związek z prędkością, z jaką się poruszamy oraz masą, jaką obciążamy kończynę. Wielkość siły determinuje rozległość obrażeń, a te z kolei opisywane są stopniami skręcenia stawu.
Ocena objawów określa stopień skręcenia – oto ich cechy charakterystyczne, sprzyjające diagnozie:
I stopień
Obrzęk o niewielkim, umiarkowanym nasileniu, ból umożliwia obciążanie kończyn, chód naprzemienny, aparat więzadłowy jest nieprzerwany, lecz jedynie „naciągnięty”.
II stopień
Obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie kończyny, chód utykający, krwiak podskórny wokół kostki bocznej, schodzący na stopę i ścięgno Achillesa, wiązadła stawu są naderwane.
III stopień
Ból i obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie stopy, chód jest niemożliwy, występuje niestabilność stopy, gdyż więzadła są całkowicie uszkodzone
Stopień skręcenia można ustalić po wnikliwym zbadaniu pacjenta.
W 2019 roku na drodze konsensusu opracowano schemat diagnostyczny i terapeutyczny postępowania w przypadku skręceń stawu skokowego – the International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT (ROAST).
Zalecenia oparte zostały na badaniu przedmiotowym – rozmowie z pacjentem i podmiotowym -dokładnym zbadaniu chorego, na które składają się:
- ocena mechanizmu urazu – podczas rozmowy z pacjentem ustalamy, jak była ustawiona stopa podczas urazu, czy to uraz inwersyjny czy ewersyjny;
- historia wcześniejszych urazów – czy jest to pierwszy w życiu uraz skrętny, czy ponowny? Czy w przypadku kolejnego urazu pacjent po wcześniejszym przypadku odzyskał w pełni sprawność i funkcje kończyny? W tym miejscu warto zaznaczyć, że niedomoga czucia głębokiego i brak stabilizacji sensomotorycznej przyczynia się do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego – o tym warto powiedzieć lekarzowi;
- ocena możliwości obciążania, ocena chodu – brak możliwości pokonania 4 kroków świadczy o dużym urazie i prawdopodobieństwie złamania kości, natomiast swobodny chód, bez utykania, wskazuje na I stopień skręcenia;
- ocena struktur kostnych – ocenie tej poświęcony jest specjalny protokół The Ottawa Ankle Rules, którego celem jest identyfikacja ryzyka złamania kości. Aby dobrze postawić diagnozę ocenia się bolesność uciskową wzdłuż brzegów kostnych kostki bocznej i przyśrodkowej oraz możliwość wykonania 4 kroków z obciążeniem poszkodowanej kończyny; dodatkowo zdecydowanie zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego;
- ocena struktur więzadłowych – ocena bolesności wzdłuż przebiegu więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego oraz więzadła piętowo-strzałkowego, ocena stabilności stopy, test szuflady, test inwersji stopy.
Leczenie
Przez lata w leczeniu urazów tkanek miękkich i urazów więzadłowo-torebkowych dominowało postępowanie określone akronimem RICE (rest, ice, compression, elevation), który później wyewoluowało do akronimu PRICE (protection).
Aktualnie, kompleksowe postępowanie lecznicze, zarówno zaraz po urazie, jak i późniejsze, kryje się pod angielskim słowami PEACE and LOVE – co zdecydowanie zwraca uwagę na konieczność dalszej terapii po ustąpieniu ostrej fazy urazu.
Tylko spokój nas może uratować
P rotection – unikanie aktywności nasilających ból, odciążanie kończyny przy użyciu kul łokciowych, ochrona stawu skokowego w zależności od stopnia uszkodzenia opaską elastyczną, miękkim bądź sztywny stabilizatorem, czy w stopniu II i III uszkodzenia – opatrunkiem gipsowym;
E levation – ułożenie przeciwobrzękowe, uniesienie kończyny;
A void – unikanie leków przeciwbólowych o działaniu przeciwzapalnych (substancje takie jak ibuprofen, ketoprofen, meloksikam), ponieważ mogą one wpływać niekorzystnie na proces gojenia;
C ompression – uciskowa opaska elastyczna zmniejsza narastanie obrzęku;
E ducation – wiedza na temat przeżywanej kontuzji oraz zrozumienie swojej sytuacji i celu leczenia pozwala pacjentowi przestrzegać ograniczeń i aktywnie uczestniczyć w rehabilitacji.
Miłość leczy rany
Po kilku dniach – choć okres ten jest indywidualny dla każdego przypadku! – nasz staw potrzebuje już tylko… miłości:
L oad – obciążenie kończyny, w zależności od stopnia uszkodzenia, zwiększamy wraz z postępem gojenia i rehabilitacji oraz adaptacji stawu;
O ptimism – pozytywne nastawienie i zaangażowanie w terapię zdecydowanie pomaga w osiąganiu lepszych efektów;
V ascularisation – przywrócenie właściwego krążenia w kończynie, postępowanie przeciwzakrzepowe;
E xercise – ćwiczenia, kluczowe dla efektywnej terapii, niezmiernie ważne dla sprawności i funkcji stawu jest odbudowanie napięcia mięśni krótkich i długich stopy, odtworzenie czucia głębokiego i właściwości sensomotorycznych stawu.
Rehabilitacja – wszystko po kolei
Rehabilitacja w początkowym okresie koncentruje się na walce z bólem i obrzękiem – dopiero po ich opanowaniu koncentrujemy się na odtworzeniu zakresu ruchu. Oczywiście, obciążanie stawu jest zależne od stopnia uszkodzenia i reakcji bólowej pacjenta. Warto też podkreślić, że najistotniejszy jest ostatni etap, czyli odtworzenie siły mięśniowej i czucia głębokiego – to właśnie odbudowanie propiorecepcji (czucia własnego ciała – przyp. red.) pozwala na powrót do treningu (zdjęcia 1. i 2.). Choć uważam, że najważniejsze w rehabilitacji są ćwiczenia i terapia indywidualna z fizjoterapeutą, to warto również wspomóc się zabiegami z zastosowaniem chociażby pola magnetycznego czy laseru.
Co budujące, rzadko pierwszorazowe skręcenie wymaga postępowania operacyjnego. Oczywiście, i to się zdarza, ale na przykład przy uszkodzeniu więzozrostu strzałkowo-piszczelowego – wtedy operacja jest konieczna.
Zdjęcie 3 Wspięcia na palcach pozwalają odzyskać zakres ruchu w stawie skokowym, wzmacniają również mięśnie długie stawu
Czy konieczne są badania dodatkowe?
Ocena stawu po urazie zależy od doświadczenia i wiedzy lekarza. Obecnie uważa się, zgodnie z regułami ottawskim, że w przypadku skręceń I stopnia, gdy chód nie jest upośledzony a punkty kostne dostępne badaniu są niebolesne, nie ma konieczności wykonywania badania radiologicznego (RTG). W przypadkach poważniejszych kontuzji – II i III stopień skręcenia – takie badania należy wykonać, by wykluczyć ewentualne złamanie kostek goleni.
Podkreślę przy tej okazji, że doświadczony lekarz na podstawie badania potrafi ocenić rozległość urazu, zwłaszcza jeśli koresponduje to z bólem, obrzękiem i możliwościami lokomocyjnymi pacjenta (ocena chodu i obciążania).
Natomiast często sami pacjenci dopominają się dodatkowo o wykonanie badania ultrasonograficznego (USG). Faktycznie pozwala ocenić ono stan tkanek miękkich (w tym więzadeł), również w warunkach dynamicznych. Jednakże wartość tego badania zależy również od doświadczenia osoby przeprowadzającej je oraz jakości samego aparatu. Badanie USG nie jest zatem bezwzględnie konieczne, ale może być pomocne w rękach doświadczonego diagnosty. W sytuacjach, kiedy pomimo leczenia, stan nie ulega poprawie bądź poprawa nie jest zadawalająca, należy poszerzyć diagnostykę o badanie rezonansu magnetycznego (MRI).
Badanie to pozwala dokładnie ocenić zarówno tkanki miękkie (więzadła), jak również chrząstkę stawu i tkankę kostną.
Rekonwalescencja, czyli nie od razu Kraków zbudowano
Czas trwania leczenia można przewidywać w zależności od stopnia uszkodzenia. Skręcenie I stopnia wiąże się 3-4 tygodniowym leczeniem, natomiast leczenie urazów II i III stopnia to okres 6-12 tygodni. Nie można jednakże sztywno przywiązywać się do tych wartości, gdyż gojenie to proces bardzo indywidualny – może dojść zarówno do skrócenia, jak i wydłużenia określonego etapu leczenia.
Z całą mocą chciałbym przy tym zaznaczyć, że zakończenie okresu unieruchomienia – w wyniku stosowania stabilizatora lub opatrunku gipsowego – nie kończy samego procesu leczenia i przywracania sprawności.
Co więcej, jest dopiero jego początkiem! Skręcenie stawu skokowego ma najwyższy wskaźnik ponownych urazów spośród wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych kończyn dolnych. Ryzyko powtórzenia urazu w ciągu roku, po pierwszorazowym skręceniu, wzrasta dwukrotnie. Ponowny uraz niestety niesie zaś ze sobą ryzyko utrwalenia niestabilności stawu skokowego.
Niestabilność ta wyraża się:
- bólem,
- utrzymującym się obrzękiem,
- uczuciem niestabilności stawu,
- „uciekaniem” stawu skokowego.
Wysoki odsetek ponownych urazów ma związek z brakiem właściwej rehabilitacji lub prowadzeniem jej w nieodpowiedni sposób oraz ze zbyt wczesnym powrotem do aktywności sportowej. Brak dobrze dobranych metod rehabilitacji przyczynia się głównie do niewydolność sensomotorycznej stopy i stawu skokowego, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Na problem narażeni są zwłaszcza miłośnicy biegów po górach i treningów crossowych.
Tymczasem uniknięcie niestabilności stawu skokowego jest kluczowym elementem i priorytetem w leczeniu świeżego urazu. Można to osiągnąć prowadząc właściwe leczenie, które w początkowym okresie wyraża akronim PEACE, a następnie LOVE. Zaufajcie doświadczonym lekarzom i fizjoterapeutom i sumiennie stosujcie się do ich zaleceń – to pomoże wam uniknąć późniejszych niepowodzeń treningowych i problemów zdrowotnych. Nie wolno bagatelizować urazów i oczekiwać, że „samo przejdzie”.
Powodzenia!
Biegający Ortopeda
Bibliografia:
1.Czajka, Cory M., et al. “Ankle sprains and instability.” Medical Clinics 98.2 (2014): 313-329.
2.Hiller, Claire E., et al. “Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community.” Archives of physical medicine and rehabilitation 93.10 (2012): 1801-1807.
3. Delahunt, Eamonn, et al. “Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium.” British journal of sports medicine 52.20 (2018): 1304-1310.
4.Shell, Ian G., et al. “Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation.” Jama 269.9 (1993): 1127-1132.
5.Dubois, Blaise, and Jean-Francois Esculier. “Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE.” (2020): 72-73.
6. Anandacoomarasamy, A., and L. Barnsley. “Long term outcomes of inversion ankle injuries.” British journal of sports medicine 39.3 (2005): e14-e14.
7. Verhagen, E. A. L. M., et al. “An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball.” British journal of sports medicine 39.2 (2005): 111-115.
8.Gribble, Phillip A., et al. “Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium.” (2013): 585-591.
9. McKeon, Jennifer M. Medina, et al. “Return-to-play probabilities following new versus recurrent ankle sprains in high school athletes.” Journal of science and medicine in sport 17.1 (2014): 23-28.
10. Kaminski, Thomas W., et al. “National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes.” Journal of athletic training 48.4 (2013): 528-545.